ZIJN MAMMOGRAFIEËN DE
MOEITE WAARD?
Leidt het samenpersen en röntgenfoto’s maken van de borsten echt tot minder doden door borstkanker?
Door John R. Lee, M.D.
Beste lezer,
Ik vind het fijn om mijn huiskamer in de
winter te verwarmen met een houtkachel. In de ochtend plaats ik eenvoudig een
beetje hout bovenop de oude kolen die nog leven onder de as. Eerst rookt het
hout, en dat schiet er gewoonlijk ergens een klein vlammetje omhoog dat even
blijft flakkeren. Niet lang daarna barst de hele stapel houtblokken bijna
tegelijkertijd in vlammen uit en het huis begint op te warmen.
In de medische wereld komt een concept,
dat klaar staat om "geboren" te worden, op vrijwel dezelfde wijze tot leven:
nieuwe ideeën worden op de as van zaken gelegd die niet langer werken en de
vlam van bewustzijn komt tot leven in de hoofden van doctoren en
patiënten. Woorden verspreiden zich en uiteindelijk is er
genoeg "warmte" gegenereerd om het bewustzijn van de medische praktijk op te
doen leven en te verlichten en een nieuw concept is geboren.
Routine mammografie is
geen handeling die gebaseerd is op bewijsmateriaal
Mammografie is een goed voorbeeld van dit principe. Ondanks dat er weinig bewijs is van de effectiviteit ervan zijn mammografieën in de vroege jaren 70 van de 20e eeuw een routineonderzoek geworden van de conventionele medische wetenschap. Alleen al het idee dat men in staat was om een knobbel in de borst te zien met een machine en men op die manier eerder kanker kon opsporen was opwindend genoeg om het idee gedurende tientallen jaren vast te blijven houden. En dit terwijl de handeling gewelddadig samenpersen en doorstraling van de borsten met zich mee brengt - beide risicofactoren voor borstkanker. En dan was er de economische kant van mammografieën: indien iedere vrouw ouder dan 35, of 40 of 50 (het bleef steeds veranderen) iedere twee jaar of daaromtrent een mammografie zou moeten laten maken, zou dat veel geld voor ziekenhuizen en klinieken betekenen.
Na een jaar of tien begonnen landen met
gesocialiseerde geneeskunde, waar de regering het geld voor routine
mammografieën betaalt, hun waarde in twijfel te trekken en gingen beter kijken
naar de statistieken in hun enorme nationale databases. Wat ze ontdekten was
dat mammografieën geen levens redden. Jawel, een goede technicus en een
ervaren radioloog kunnen vaak, een jaar eerder dan een vrouw die haar borsten
zelf onderzoekt het zelf zou ontdekken, een knobbel in een borst ontdekken,
maar dat jaar maakte niet veel verschil of de vrouw wel of niet aan borstkanker
zou overlijden.
Het vlammetje van een nieuw concept dat
mammografieën geen routineonderzoek zouden moeten zijn en dat nog maar een paar
jaar geleden ketterij zou zijn geweest, begon zich te ontwikkelen en is nog
maar een paar maanden geleden in vlammen uitgebarsten. Vrouwen blijven met
duizenden weg bij mammografieën.
Terwijl ik met heel mijn
hart het wegblijven van routinemammografieën ondersteun, moet je toch heel
bewust eens per maand je borsten onderzoeken op knobbeltjes.
Vrouwen die de jaarlijkse routinemammografieën krijgen hebben de neiging om de verantwoordelijkheid voor het
vinden van knobbeltjes in de borsten aan de radioloog over te laten. Dat was
nooit een goed idee. Het is jouw lichaam, het zijn jouw borsten, en wanneer je
eenmaal vertrouwd raakt met hoe ze eruit zien en hoe ze aanvoelen, zul je in
staat zijn iets ongewoons te ontdekken. Dit betekent niet dat het jouw fout is
wanneer je geen borstkanker ontdekt. Doe alleen maar je best. Wanneer je een
knobbeltje ontdekt in je borst moet je zeker een mammografie gaan laten maken.
De dood van de routinemammografieën
brengt de noodzakelijkheid naar voren om op de eerste plaats borstkanker te
voorkomen. Hier moet het echte werk geschieden: de leefomgeving moet schoon
gemaakt worden, HRT moet op en goede manier voorgeschreven worden, en vrouwen
moeten onderwezen worden over wat borstkanker veroorzaakt.
Het is tijd om de waarde
van de mammografie nauwkeurig te onderzoeken
Nieuwe studies hebben twijfel geworpen over de vraag of deze onplezierige procedures levens redden. Mammografie is big business vandaag de dag. Ontelbare advertenties en dokters vertellen vrouwen om een mammografie te laten maken. Maar de waarde van deze procedure is verre van duidelijk. We weten allemaal dat mammografieën een hoog risico op vals positieve en vals negatieve bevindingen hebben. De testprocedure is onplezierig en radiatie is potentieel gevaarlijk.
Er wordt verondersteld dat mammografie het
risico om te overlijden aan borstkanker verlaagt. Voorstanders argumenteren dat
een mammografie een jaar eerder borsttumoren kan ontdekken dan eenvoudige
palpatie. Dit "vroege" ontdekken leidt tot een vroegere behandeling en een
lagere kans op borstkankermortaliteit, zo gaat het argument. Statistieken
hebben dit argument gebillijkt.
Vele statistieken zijn het hier echter
niet mee eens. Statistieken zij niet immuun voor partijdigheid, inclusief
mechanische factoren, (verschillende meetinstrumenten in verschillende
proefpersonen), studiemethodologie, bewuste en onbewuste veronderstellingen,
leeftijd van de proefpersonen, socio-economische factoren, foutieve
randomisatie van proefpersonen en controles, duur van de observatie, en andere
verwarrende factoren.
"Lead Time"- vertekening werpt twijfels
Meer dan 15 jaar geleden observeerde Dr.
John C. Bailar III dat het tellen van overlevingstijd na behandeling een
vertekening creëert van de meeste mammografiestudies, omdat mammografie
borsttumoren een jaar eerder detecteert dan ze anders gevonden
zouden worden door palpatie. Hij wees erop dat proefpersonen met borsttumoren
die door palpatie gevonden werden tenminste één jaar geleefd hebben
voorafgaand aan de tijd dat ze anders gevonden zouden zijn met een mammografie.
Wanneer dit jaar toegevoegd wordt aan de overlevingstijd van de "controle"- vrouwen (die geen mammografie gebruikten), zouden hun overlevingsresultaten
overeen komen met de resultaten van "subject"- vrouwen wiens tumoren ontdekt
werden door een mammografie.
Dit betekent dat het schijnbare verschil
in overleving na behandeling niet te danken was aan vroegere behandeling als
een resultaat van mammografie, maar alleen maar door een jaar eerder beginnen
te tellen van de overlevingstijd bij de mammografieproefpersonen. Wanneer deze factor
meegenomen wordt in de statistische analyse verdwijnt het zogenaamde "voordeel" van mammografie en vroegere behandeling. Dr. Bailar, nu
Professor in Epidemiologie en Biostatistiek aan de McGill Universiteit en
Senior Scientist in het Office of Disease Prevention and Health Promotion, U.S.
Department of Health and Human Services, noemt dit de "lead time"- vertekening.
Dit zou geen verrassing moeten zijn. De
kanker moet ongeveer 10 jaar lang gegroeid zijn om een borstkankercel groot
genoeg te laten worden dat hij ontdekt kan worden door palpatie. Wanneer hij
een jaar eerder gevonden wordt door mammografie, is de kanker al ongeveer 9
jaar gegroeid, hetgeen meer dan genoeg tijd is om metastasen te verspreiden als
de kanker de neiging heeft om dat te doen. Het ene jaar verschil tussen
palpatie en mammografiedetectie is uiteindelijk van weinig belang.
Twee nieuwe studies
werpen grote vragen op
Redden mammografieën werkelijk levens? Wanneer je de talrijke advertenties erover leest zou je denken dat de zaak afgesloten is - natuurlijk. Wanneer je de studies zelf leest, is het antwoord niet zo duidelijk. Een epidemiologische studie in 1999 in Zweden, waar borstkankerscreening sinds 1985 aanbevolen werd, toonde geen daling van borstkankermortaliteit aan. (Sjonell G, Stahle L. Halsokontroller med mammografi minskar inte dodligheten i brostcancer.Lakartidningen 1999; 96: 904-913.)
Als een resultaat hiervan bekeken twee
Zweedse wetenschappers alle gepubliceerde mammografietesten om hun
methodologische kwaliteit te evalueren. Hun doel was om zeker te stellen of
mammografie werkelijk levens redde. (Getzsche PC,
Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355: 129-134.) Hun bevindingen
zijn de moeite waard om eens goed te bekijken.
In hun meta-analyse van acht
identificeerbare mammografietesten vonden de auteurs dat zes ervan zeer
gebrekkig waren door baseline - onevenwichtigheden en/of inconsistenties van de
randomisatie. De gebreken waren voldoende om de claims van de studies van het
voordeel van mammografieën ongeldig te verklaren. De twee voldoende
gerandomiseerde testen vonden geen effect van mammografiescreening op
borstkankermortaliteit. (Toewijzing door middel van randomisatie betekent dat
iedere aan het onderzoek deelnemende persoon evenveel kans heeft om in de
interventie- of de controlegroep terecht te komen.)
De conclusie van de meta-analyse is
duidelijk. Omdat er geen betrouwbaar bewijs is dat mammografiescreening het
overlijden door borstkanker kan verminderen is mammografiescreening voor
borstkanker niet gerechtvaardigd. Dit betekent dat artsen geen mammografie
zouden moeten laten uitvoeren en verzekeringsmaatschappijen zouden niet voor
zulke testen moeten betalen.
Deze conclusie is niet zo definitief als
het op het eerste gezicht zou lijken. Mammografie zou losgelaten moeten worden, omdat het geen levens redt. We overkomen deze hindernis door onze aandacht te
richten op meer veelbelovend onderzoek. Eerst moeten we ons denken veranderen
door de oorzaak van de effecten te scheiden. De kankertumor is niet de ziekte;
de tumor is het resultaat van een onderliggende metabolische disbalans. De tumor
verwijderen is niet de ziekte behandelen; het is slechts het verwijderen van
het effect van de ziekte. Wanneer de onderliggende disbalans niet gecorrigeerd
wordt, wordt de ziekte niet behandeld. Wanneer de conventionele medici zijn aandacht gaat richten op hormonale disbalans, voeding en de effecten van
xeno-oestrogenen, is de vooruitgang in het voorkomen en behandelen van
borstkanker veel meer waarschijnlijk dan het is wanneer we doorgaan met onze
huidige fixatie op mammografieën, chirurgie, chemotherapie en bestraling.
Voor gedetailleerde informatie over
hormonale balans en borstkanker lees What Your Doctor
May Not Tell You about Breast Cancer, door John R. Lee, M.D.,
Dr. David Zava, en Virginia Hopkins.
Hier kun je artikelen vinden over
bosrtkanker Where to Find
Articles about Breast Cancer door Dr. John Lee en
Virginia Hopkins
Lead time= tijd van het begin van het
onderzoek tot de afronding
Geen opmerkingen:
Een reactie posten