Bloedarmoede of anemie en de oplossing

IJzer is een essentieel mineraal om in balans te houden.

door John R. Lee, M.D.

Het was altijd de wijsheid van de conventionele medici dat ijzer een belangrijk deel was van een dagelijkse multivitamine. Nu weten we dat een overmaat aan ijzer zeer schadelijk kan zijn en dat waarschijnlijk heel weinig mensen het zouden moeten suppleren: zwangere vrouwen kunnen het nodig hebben en vrouwen in de perimenopauze die maand na maand zware bloedingen hebben kunnen anemisch worden en het nodig hebben. Feitelijk wordt er gedacht dat mensen die regelmatig bloed doneren - in het bijzonder mannen - profiteren van het bloedverlies daarbij omdat het ijzerspiegels naar beneden brengt. Het is ook waar dat een ijzertekort een van de meest voorkomende tekorten in Westerse culturen is, dat voornamelijk veroorzaakt wordt door een slecht voedingstekort van degenen die onder de armoedegrens leven.

Wat is het dat ijzer zo essentieel maakt voor de gezondheid en toch ook zo gevaarlijk wanneer er te veel van is?

IJzer is op een unieke wijze essentieel
Onder de verschillende metaalelementen die essentieel zijn voor mensen, is ijzer in een aantal opzichten uniek. De totale hoeveelheid ijzer in het volwassen menselijke lichaam is vrij klein, slechts 4 gram, ongeveer de hoeveelheid die in een spijkertje van 75 mm zit. Zijn belangrijkste rol is als een component van hemoglobine (in rode bloedcellen) en myoglobine (in spiercellen), maar het is ook essentieel in kleine hoeveelheden voor de ijzerhoudende eiwitten, zoals in cytochromen, die van vitaal belang zijn voor normale cellulaire functies. In een doorsnee volwassene zit er 2.72 gram in de rode bloedcellen, 0.12 gram in myoglobine, 1 gram is opgeslagen in de lever en de milt, 0.003 gram wordt in transferrine gevonden ( daarover later meer), en slechts 0.0035 gram zit in cytochromen.

IJzer is een zeer reactief mineraal, eeuwigdurend in een dynamische staat aanwezig in het lichaam, snel bewegend van het ene molecuul naar het andere. Deze  reactiviteit maakt het zo bruikbaar voor het transport van zuurstof, maar dat is ook hetgeen het zo gevaarlijk maakt wanneer er te veel van is. IJzer bestaat in twee primaire vormen in het lichaam, of als (ferrous) ijzer 2 of als (ferric) ijzer 3. Ferrous ijzer is meer actief en beschikbaar voor ons, terwijl ferric ijzer vaak de opgeslagen vorm is.

Uitzonderlijk veel oxidatie (door vrije radicalen bijvoorbeeld) verandert het ijzer in de ferric vorm, dat niet zal functioneren als een zuurstoftransporteur.

IJzer in je lichaam
De grootste hoeveelheid ijzer in je lichaam wordt in hemoglobine gevonden, het gedeelte van de rode bloedcellen dat de zuurstof aan je cellen aflevert. Hemoglobine is een zeer complex molecule dat één atoom ijzer in het centrum heeft. Dat ene atoom geeft de rode kleur aan bloed.

Nadat je beenmerg rode bloedcellen maakt, circuleren ze ongeveer 120 dagen in het bloed. Gedurende deze tijd worden ze oud en worden ze vernietigd. Zodoende wordt er iedere dag bijna 1 procent van onze rode bloedcellen vernietigd en komt er 25 mg ijzer vrij uit hun hemoglobine. Het grootste deel van dit ijzer wordt echter opgeslagen en opnieuw gebruikt. Dit is een beetje vreemd omdat onze leefomgeving overvloedig in ijzer voorziet. Het heeft sommige experts ertoe gebracht te veronderstellen dat er in een vroeger evolutionair tijdperk misschien weinig ijzer geweest is.

IJzer wordt niet met de urine uitgescheiden in tegenstelling tot andere essentiële mineralen, waardoor het nog meer geconserveerd wordt. IJzer wordt echter verloren uit het lichaam door bloeding (inclusief menstruaties), uit het maag-darmsysteem, in gal dat door de ontlasting verwijderd wordt en in het verwisselen van slijmvlies- en huidcellen en in haar. Bij mannen en vrouwen die niet menstrueren is het dagelijkse verlies van ijzer ongeveer 1.0 mg. IJzerverlies bij menstruerende vrouwen varieert van 1.4 tot 3.2 mg per dag, afhankelijk van het volume van het bloedverlies.

Om gezond te blijven moet het dagelijkse verlies aan ijzer, hoe klein ook, aangevuld worden door voldoende dagelijkse opname uit de voeding.

Mensen die tekort aan ijzer hebben zijn vaak bleek, geïrriteerd en snel moe. Andere symptomen kunnen zijn, verhoogde bloeddruk, duizeligheid, wazig denken, spierzwakte, hartkloppingen, verminderde immuunfunctie, restless legs, jeukerige huid, haarverlies en oorsuizen.

Te veel ijzer in het lichaamsweefsels (hemochromatose) is ook niet goed. De lever en de milt zijn de normale opslagplaatsen voor een teveel aan ijzer. Een teveel aan ijzer leidt tot een aantal ongewenste condities zoals een vergrote lever en cirrose, diabetes, hypogonadisme en atrofie van de testes, gewrichtsdegeneratie, hartziekte, stoffige bruine huidpigmentatie en dood, meestal door kanker van het colon of van de lever.

Teveel ijzer is toxisch en creëert oxidatiereacties die vaak de groei van kankers door andere oorzaken stimuleert.

Teveel ijzer kan resulteren van een genetische hemochromatose-abnormaliteit die bij 4% van de volwassenen voorkomt ofschoon in variërende risiconiveaus.

Te veel ijzer in de voeding komt niet vaak voor in Westerse culturen: de meest voorkomende reden is waarschijnlijk bij patiënten waarvan de arts onnodig hoge doseringen in supplementen adviseert. Het kan ook veroorzaakt worden door te koken in ijzeren potten en pannen. Een resultaat van te veel ijzerintake is erg zwarte ontlasting. Dit kan verwarrend zijn omdat dit ook een teken kan zijn van een bloeding ergens in het maag-darmsysteem.

IJzer in je voeding
In de voeding komt ijzer in twee vormen voor: heem- of organisch ijzer (bijv. in rood vlees) en non-heem- of anorganisch ijzer (bijv. van groenten en granen). Over het algemeen gesproken is de absorptie van ijzer laag. De absorptie van non-heemijzer uit groenten is ongeveer 10%, terwijl de absorptie van heemijzer uit vlees ongeveer 30% is. Verder verhoogt heem zelf de absorptie van ander ijzer uit de voeding. Daarom is af en toe wat rood vlees goed voor het bloed. Sommige voedingsmiddelen bevorderen de absorbeerbaarheid van ijzer en andere werken het tegen. IJzer uit maïs wordt bijvoorbeeld beter opgenomen wanneer je er vis of vlees bij eet, terwijl melk de ijzerabsorptie tegenwerkt.  Vitamine C verhoogt de ijzerabsorptie met een factor vier. Omdat het een krachtige antioxidant is verandert het ferric ijzer in de beter opneembare vorm en helpt het daar te houden. Men denkt dat het aminozuur cysteïne ook een rol speelt bij het behouden van ferrous ijzer. 

Absorptie van ijzer wordt waarschijnlijk ook tegengegaan door koffie, thee, sojaproducten en te veel calcium. Het is het beste om ijzer- en calciumsupplementen apart te nemen. IJzer kan de absorptie van zink en schildkliersupplementen verminderen, dus neem die ook apart (calcium kan ook schildklierabsorptie blokkeren).

Sommigen types van ijzertekort kunnen te maken hebben met een verminderde capaciteit om opgeslagen ferric ijzer (ferritine) om te zetten in ferrous ijzer, hetgeen een aanwijzing kan zijn dat vitamine B12 en B6, foliumzuur, koper en molybdenum nodig zijn.

Een evenwichtig voedingspatroon met een grote verscheidenheid aan voedingsmiddelen in combinatie met voldoende  vitamine C voorziet meestal in voldoende ijzer voor de normale dagelijkse behoefte. Het is mijn ervaring dat, bij vrouwen met hevige menstruaties die anemisch worden, hemoglobinespiegels zich weer herstellen tot normaal door de toevoeging van vitamine C aan de maaltijden.

In de eerste week van mijn medische praktijk werd ik gebeld door een boerenfamilie om naar een 2-jarig jongetje te kijken dat koorts had en stuipen. Het kind was extreem bleek. Ik bracht hem naar het ziekenhuis voor verder onderzoek. Ik kon de oorzaak van zijn bleekheid niet vinden. De volgende dag kreeg hij mazelen. Door met zijn ouders te praten ontdekte ik dat de voeding van de jongen voornamelijk uit melk bestond. Ik overtuigde de familie ervan dat het tijd werd om hem vlees en groenten te geven i.p.v. een heleboel geld uit te geven aan onnodige testen. Zijn hemoglobine werd in een zeer korte tijd normaal. Maar door zijn bezoek aan het ziekenhuis dat geen isolatiekamer had voor kinderen van die leeftijd werd het hele ziekenhuis twee weken lang in quarantaine gehouden! Wat een manier om een praktijk te beginnen!

Hoe je lichaam ijzer in balans houdt
Het vermogen van het lichaam om goede ijzerspiegels te behouden is verbazingwekkend. IJzerabsorptie varieert in relatie tot de ijzervoorraad in het lichaam. Wanneer de ijzervoorraad laag is, is de absorptie hoger dan wanneer ijzervoorraden hoog zijn. Het  mechanisme voor deze regeling van ijzerabsorptie is vrij uniek.

In de slijmcellen van de darm wordt ijzer overgegeven aan een klein ijzerbindingseiwit dat daarna overgaat naar het plasma (het waterige deel van het bloed) waar het gebonden wordt aan een ijzertransportproteïne dat transferrine heet, of aan een ijzeropslagproteïne dat ferritine heet. Omdat de levensduur van slijmcellen van de darm slechts 3-5 dagen is, gaat het ijzer dat aan ferritine gebonden is, samen met de gedegradeerde cellen, voortdurend verloren in de ontlasting.  Dit proces werkt als een buffer om een ijzerteveel te voorkomen. IJzer dat in het bloed door transferrine wordt vervoerd is altijd de ferric vorm. Wanneer het eenmaal aan de lichaamsweefsels is afgegeven, wordt ijzer gereduceerd tot de meer actieve vorm, ferrous ijzer. Aan de andere kant wordt ijzer, dat aan ferritine is gebonden, vooral naar de voornaamste opslagplaatsen getransporteerd, de lever en de milt. Dit speelt een belangrijke rol als bescherming tegen extreme ijzerintake en als een reservoir voor gebruik in de toekomst ten tijde van lage ijzerintake.

IJzerspiegels meten
De concentratie van transferrine gebonden ijzer kan gebruikt worden om iemands ijzerstatus te evalueren. Wanneer men anemisch is, is transferrine laag en, in geval van een ijzerteveel, is de concentratie hoog tot een situatie dat de ijzerbindingsplaatsen van transferrine volledig verzadigd zijn met ijzer. Deze concentratie kan getest worden (serumferritine) en helpt in het bijzonder als indicator van een ijzertekort of een ijzeroverload (teveel aan ijzer).

Bloedarmoede door ijzertekort komt voor in drie verschillende types afhankelijk van het aspect van de rode bloedlichaampjes:

1)     Bij extreem bloedverlies, zoals het geval is bij zware menstruele bloeding of gastrolintestinale bloeding die vaak veroorzaakt wordt door NSAID’s zoals aspirine, zien de rode bloedcellen er normaal van afmeting en hemoglobine-inhoud uit, maar hun aantallen in circulatie zijn afgenomen. Deze test wordt RBC genoemd (red blood count).

2)     Wanneer er een tekort is aan foliumzuur of vitamine B12 zijn de rode bloedcellen over het algemeen groter (macrocytair) en het aantal in circulatie is gereduceerd. Dit wordt bijvoorbeeld gevonden bij pernicieuze anemie, die voorkomt bij mensen die geen intrinsieke factor hebben, het eiwit dat nodig is voor de absorptie van vitamine B12. Deze test wordt MCV genoemd (mean corpuscular volume) en meet het volume van rode bloedcellen. Een verwante test is het MCH (mean corpusculair hemoglobin), die de hoeveelheid hemoglobine meet in een enkele rode bloedcel. Een verhoogd MCH en MCV  is een goede indicator van de bovengenoemde vitaminedeficiëntie, terwijl een verlaagd MCH en MCV vaak wijzen naar een anemie door ijzertekort.

3)     Bij een eenvoudige ijzerdeficiëntie zijn de rode bloedcellen vaak kleiner dan normaal en hebben een gereduceerde hemoglobine-inhoud. De meeste dokters die standaard bloedtesten doen testen uit gewoonte alleen hemoglobine (Hb).

Behandeling van deze aandoeningen vereist een goede diagnose van de oorzaak van bloedarmoede. Wanneer er verdenking is dat er een bloeding is moet de oorzaak gevonden worden. Kleine bloedinkjes uit het maagdarmkanaal zoals die kunnen ontstaan door het gebruik van aspirine, bij zweren, colitis of colonkanker worden vaak het eerst duidelijk door bloedarmoede. Pernicieuze anemie veroorzaakt vaak neuromotorische problemen voordat bloedarmoede duidelijk wordt en wordt vaak verkeerd geïnterpreteerd bij ouderen als seniliteit. Zelfs voordat er bloedarmoede duidelijk wordt kan een ijzertekort ontdekt worden door plasma ijzerspiegels (serumijzer) en de totale ijzerbindingscapaciteit van plasma transferrine (serumferritine) te meten. Het is wenselijk te diagnosticeren en zo een ijzertekort te voorkomen, voordat er anemie ontstaat.

De conclusie
Het is belangrijk om een goed voedingspatroon te gebruiken dat een variëteit van ijzerhoudende voedingsmiddelen bevat, zodat het lichaam je ijzerspiegels op niveau kan houden. Het is net zo belangrijk om geen ijzersupplementen te gebruiken zonder eerst getest te hebben of je er een tekort aan hebt en er voordat je zeker weet dat je het nodig hebt. Het is een goed idee voor vrouwen in de perimenopauze die zwaar bloeden gedurende de menstruatie, om eens per jaar hun ijzerspiegels te laten nakijken om te zien of er geen bloedarmoede door ijzertekort is. Wanneer je je ijzerspiegels laat testen zorg er dan voor dat je dokter die testen laat doen die de onderliggende oorzaak van het tekort aangeven.

Dat is een goede vraag

Vraag: Mijn dokter wil dat ik ijzersupplementen ga gebruiken omdat ik bloedarmoede heb die veroorzaakt is door zware menstruele bloedingen, maar als ik die neem wordt ik er ziek van en voel ik me helemaal verschrikkelijk. Wat raadt u aan?

A: Veel vrouwen worden wel ergens gedurende hun leven aangeraden om een ijzersupplement te gebruiken, hetzij gedurende de zwangerschap hetzij door zwaar bloedverlies tijdens de perimenopauze, hetgeen bloedarmoede door ijzertekort kan veroorzaken. NSAID’s kunnen chronische gastrointestinale bloedingen veroorzaken die ook kunnen resulteren in voldoende bloedverlies om anemie te veroorzaken. Vrouwen met anemie zijn gewoonlijk bleek en zijn snel moe hetgeen het probleem alleen maar verscherpt.

Een ijzersupplementen nemen voorziet het beenmerg van materiaal om hemoglobine, een deel van de rode bloedcellen, te maken. IJzerdeficiëntie kan echter niet alleen veroorzaakt worden door bloedverlies maar ook door een slechte ijzerabsorptie. Er zijn twee factoren die in ogenschouw genomen dienen te worden in verband met ijzerabsorptie.

Één is het voordeel van heemijzer, zoals gevonden wordt in vlees. Heemijzer stimuleert ijzerabsorptie. Er is maar een beetje vlees nodig (zoals in een Aziatische dieet) om een goede ijzerabsorptie te stimuleren. Mensen die helemaal geen vlees eten missen dat voordeel.

De tweede factor bij ijzerabsorptie is vitamine C. De toevoeging van een klein beetje vitamine C aan de maaltijd verhoogt de ijzerabsorptie zes keer. De totale dagelijkse hoeveelheid vitamine C hoeft maar 500 mg per dag te zijn om dit voordeel te geven. Aan de andere kant verhindert melk de ijzerabsorptie hetgeen nog een reden is om het niet te gebruiken. 

Gedurende de jaren van mijn praktijk heb ik veel vrouwen met zware menstruaties gezien die tot bloedarmoede leidden en die ik zonder ijzersupplementen heb behandeld. Ik moedigde hen aan om geen melk te gebruiken, twee of drie keer per week een beetje vlees te gebruiken (in het bijzonder lever, organisch alsjeblieft) en 250 mg vitamine C aan de maaltijden toe te voegen. 

Wanneer je, ondanks bovenstaande benadering, bloedarmoede blijft houden en ijzersupplementen je ziek maken kan lactoferrine misschien helpen. Dit glycoproteïne wordt in grote hoeveelheden gevonden in colostrum, de eerste melk die door de melkklieren wordt afgescheiden na de geboorte en in kleine hoeveelheden in normale melk. Lactoferrine verbetert ijzerabsorptie en beschermt het lichaam tegelijkertijd tegen de negatieve oxidatieve effecten van te veel ijzer. Het kan de bijwerkingen die veroorzaakt worden door ijzersuppletie, zoals misselijkheid en verstopping, verminderen of uitschakelen. Recent onderzoek suggereert dat lactoferrine ook goede effecten heeft op de regulatie van het immuunsysteem evenals ontstekingswerende, antibacterële- en antioxidanteffecten.

Lactoferrine wordt vermeld als een ingrediënt in sommige colostrumproducten die je kunt vinden in de lokale natuurwinkel. Er is maar ongeveer 20 mg lactoferrine nodig, die je samen met het ijzer inneemt, om de bijwerkingen te verminderen of uit te schakelen. 

Dit artikel werd oorspronkelijk gepubliceerd in het engels in de John R. Lee, M.D. Medical Letter.