Waarom reageert u niet goed op schildkliermedicatie (Engels)

Adrenal Support

The Great Thyroid Scandal
and How To Survive It

by

DR BARRY DURRANT-PEATFIELD MB BS LRCP MRCS

Chapter 8 Hypothyroidism – The Treatment

3. Provision of adrenal support.

I pointed out that anyone with thyroid deficiency over a period of time, especially if it is more than mild, is likely to have their deficiency accompanied by the Low Adrenal Reserve Syndrome. If this is not dealt with before providing supplementation, response may be disappointing, and there is a risk of a thyroid crisis. This occurs when the system becomes overwhelmed with thyroid replacement from the medication, which it is unable to deal with, and the patient may have violent palpitations, headaches or collapse. The obvious difficulty lies in knowing whether adrenal support is required. Well, the difficulty is more imaginary than real. Firstly, the history of the symptoms, the postural hypotension, the fainting attacks, the digestive upsets and other problems I mentioned in the last chapter, along with possible pointers from a blood test, are likely to make low adrenal reserve a strong possibility. Secondly, if there is any doubt, initial support must be given since there are real problems if it is needed and not given. Thirdly, prescribed in the way I am going to discuss in a few moments, there is no risk, since the amount of adrenal support is physiological (explained below). This means even if it isn’t necessary, no damage is done, no risks are taken, and it can be withdrawn whenever tough appropriate.

The guiding principle is to provide adrenal support physiologically. This means that the amount of supplementation is comparable to the amount actually produced by the body itself in the normal healthy state. The distinction between physiological dosage and therapeutic dosage is crucial to understand. A therapeutic dose is in excess of he natural production (or physiological) dose; and will inevitably suppress the natural production. This point is made clear in the use of hydrocortisone below.

To provide adrenal support, there are a number of options that may be used. The most obvious is to use the manufactured hydrocortisone provided as tablets as hydrocortisone B.P. (British Pharmacopoeia) 10 mg. The natural output of hydrocortisone is actually variable and may be as much as 200 mg. daily under stress and 40 – 6o mg. in a normal resting state. Obviously then, a dose significantly greater than 40 mg. daily will tend to take over the adrenal production of cortisone, and the adrenals could shut down completely. It must be said at once, so long as this suppression doesn’t last too long, the adrenals will pick themselves up again, and restart producing the necessary cortisone for themselves as before. One spectre that gibbers in the sight of many physicians is this adrenal suppression. It is only temporary unless very prolonged; and the adrenals will resume normal function as far as they are able when supplementation is discontinued. The problem is of course that they may not come back to normal until the thyroid/adrenal deficiency has been adequately treated for long enough. A physiological replacement level would therefore be 15 or 20 mg, daily, required until the patient is making a satisfactory response to the treatment as a whole.

I want to hammer home the distinction between physiological cortisone replacement, which may be quite essential to the overall management of thyroid/adrenal insufficiency, andtherapeutic cortisone dosage. It was found as far back as 1948, that supra-normal dosage of cortisone had remarkable benefits on people crippled with rheumatoid arthritis and related collagen disorders – systemic sclerosis, systemic erythematosis, and people invalided with intractable asthma, together with other, up to then, untreatable conditions. The downside to the miraculous recoveries cortisone brought to peoples’ lives, were side effects. They were the same as I mentioned with Cushing’s Syndrome; but in addition there was a risk of sudden death after operations or major trauma, with a generally reduced ability to deal with infection. This turned out to be due to adrenal suppression by the high doses of cortisone: when called to respond to a high challenge situation the adrenals were unable to do so; and the patient slipped into irreversible surgical shock and died.

When this became widely known cortisone was used with a great deal more care; doses were less and were given over a limited time interval, and when the cortisone was stopped it was done gradually so that the adrenals could pick up and revert to normal activity. As it does, the pendulum has now swung very far the other way; and in the minds of patients and doctors alike, there is a deep horror and aversion to the use of cortisone in any context whatsoever. This almost hysterical hostility to the use of cortisone, even its very mention, by physicians and their patients, is greatly to be deplored and is one important reason why the management of thyroid insufficiency is in such a parlous state and so misunderstood and misused. I must emphasise again, that the use of low dosage, that is physiological dosage, of cortisone is not only perfectly safe in restoring proper adrenal response, but is absolutely essential. Along with many of my American colleagues, I have seen the subject of much ill informed criticism of this view, based upon a prejudice arising from its previous history of improper use. But facts are facts and it is essential that physicians and patients alike rethink the whole problem. Two quotations from the great physician McCormack Jeffries are really quite relevant.

"Cortisol is a normal hormone, essential for life."

"Most physicians today are under the impression that any dosage of cortisol can produce side effects that occur without any excessive doses."

We must return to our theme. It is essential where low adrenal reserve is suspected, or indeed, obvious, that no thyroid supplementation should be considered until adrenal support is in place. Undoubtedly for the physician, the replacement of choice is hydrocortisone, since this though synthetically produced, is identical to naturally produced cortisone. But, the initial approach has to be restrained and cautious, and the lowest possible dose given at the start. I find that 1/4 of a 10 mg. hydrocortisone (that is 2.5 mg) is an excellent starting point. The reason hat it is so low to start with is that patients ill for some time, and perhaps receiving synthetic thyroxine, may have substantially high spiegels of T4 and T3 which the system cannot use. The adrenal support may kick in quite quickly, causing the T4 -> T3 conversion and receptor uptake to start working quite abruptly. This may cause a sudden overdose situation to occur. The patient may find the pulse rapidly accelerates to give palpitations in the chest or even promote irregularity of the heartbeat. They may feel ill, may collapse, they may have tremors in the limbs as if they were thyrotoxic. With small starter doses of adrenal support the risk of this is avoided. The first two or three days of 2.5 mg. of hydrocortisone given in the morning soon after waking, will be monitored by the patient for any adverse symptoms, checking pulse two or three times a day, and of the course morning basal temperature.

Normally there are no symptoms good or bad; but everyone is different and occasional marked sensitivity occurs. In such a case the hydrocortisone will be stopped for a day or so, and a much lower replacement level will be sought for. The most valuable alternative is the use of an adrenal glandular, such as "Adrenolyph" from Nutri Ltd, or in the USA, Isocort, which being natural adrenal extracts, require no prescription. The amount of cortisone is extremely low, only in trace amounts, but will be sufficient to start the adrenal support going. I shall have more to say about this treatment later on.

Once the hydrocortisone is started the full support dose is now built up to effective spiegels over 2 or 3 weeks. The 1/4 tablet a day is increased to 1/4 tablet twice a day; then after a few days, three times a day and up to a 1/4 four times a day spread out throughout the waking day. The reason for this is that it is not store by the body and gets rapidly used; 2 or 3 hours will see it pretty well used up completely. Since a smooth level of support is desirable, the dose does need to be spread out. The final dose is usually 20 mg. daily, that is 1/2 tablet four times a day; but careful adjustments relating to the response, may take the dose to 25 or 30 mg. daily, exceptionally even 40 mg. These higher doses are related more to absorption in the stomach, not to deficiency, but low adrenal reserve reaching Addisonian spiegels may make such doses necessary.

On this regime, the patient may feel considerable improvement after even a few days as thyroid processing of existing thyroid in the bloodstream improves. It sometimes happens that the improvement is so marked, and the hypothyroid symptoms are so much relieved, that supplementary thyroid may only need to be in very small amounts, or even not required at all.

The usual pattern of events, however, is to start thyroid supplementation as soon as the adrenal support has been established. How this may be done, we shall come to shortly. The disadvantage of hydrocortisone is that it needs to be given 4 times a day to be fully effective. Some patients do as well, or better, on he widely used synthetic derivative, prednisolone. The equivalent dose of 20 mg. of hydrocortisone id 5 mg. of prednisolone, which may be increased up to 7.5 mg. and sometimes more. This needs to be given only once a day, most commonly in the morning, since it remains active in the system for about 24 hours. Because prednisolone can irritate the stomach on occasion, it is usually given in an enteric coated version called Deltacortril; and if given with food the risk of gastric irritation is further minimised.

It is sometimes useful to prescribe instead, a mineralocorticoid., and the most useful is fludrocortisone, or Florinef, in doses of 0.1 mg. once or twice a day. This may further improve the adrenal response when given together with the glucocorticoids, hydrocortisone and prednisolone. There are other synthetic cortisones available, but in general they shouldn’t prove necessary.

The length of time necessary to provide adrenal support is really infinitely variable. My normal practice has usually been to obtain the best result with thyroid and adrenal support, and after six or eight weeks, start to tail off the cortisone supplement. If there is no adverse result it may then be stopped – taking, say, four weeks in the process. Sometimes the patient starts to lose ground; and it must then be restarted, and in another eight weeks or so another attempt to tail off is made. Sometimes, the adrenals have been so badly hit that the adrenal support may be required for months; and if the adrenals never fully recover, for a more indefinite time. Again I emphasis, that if adrenal support is required, it must be given for as long as it takes; there is no risk to this since one is simply restoring the situation to normal, in the same way, and for the same reason, that thyroid support may have to be given indefinitely.

To summarise the indications for adrenal support we may say:

1 Where an abnormally high or abnormally low DHEA, and/or abnormally low cortisole blood test shows weak adrenal function.

2. Many symptoms, and clinical signs, notably postural hypotension, suggest weak adrenal response.

3. The thyroid deficiency state has been present some considerable time and getting worse.

4. Previous treatment with thyroxine has been unsuccessful or even worsened the situation.

5. There has been thyroid surgery or radioactive iodine ablation.

6. Thyroid blood tests are normal but the patient is clinically hypothyroid.

7. Previous major surgery.

We must now turn our attention to the thyroid deficiency state. Having put in place the adrenal support, it is now safe to provide the thyroid support; and we can be sure that it is actually going to work. Although there are several options available, you are most likely to be offered only one – if you can convince the doctor in charge of your need. If you can’t, all is not lost. I have a chapter later explaining how you can help yourself.

From
Provision of Adrenal Support, In Chapter 8: Hypothyroidism – The Treatment,
The Great Thyroid Scandal and How to Survive It,
by Dr Barry Durrant-Peatfield MB BS LRCP MRCS, pp 106-113

WEBSITE

Zelf controleren hoe het zit met je bijnieren en je schildklier - metabole temperatuurgrafiek

Metabole temperatuurgrafiek 

De metabole temperatuurgrafiek van dr. Rind is een methode om dagelijkse temperaturen te meten en te interpreteren om inzicht te krijgen inzake de metabole energie die in verband staat met zowel de bijnier- als de schildklierfunctie. 
Neem je temperatuur op: een snelle en gemakkelijke manier om je metabolische gezondheid vast te stellen 

Als je je niet zo goed voelt, neem dan je temperatuur op. Niet om te zien of je koorts hebt. Maar temperaturen laten iemands staat van metabole energie zien. De gemiddelde dagtemperatuur van een gezond mens is 37°C wat 37°C de optimale (als tegenovergestelde van normale*) temperatuur maakt. Lager dan optimale temperaturen geeft een lagere dan optimale metabole staat aan, die meestal door het schildkliermechanisme beheerst wordt. Een zeer variabele temperatuur geeft een onstabiel of uitgeput bijniersysteem weer. Op de weg naar gezondheid wil je, indien mogelijk, dus van lage en/of onstabiele temperaturen naar 37°C en stabiel gaan. 

De metabole temperatuurgrafiek is een extreem waardevol feedbackmiddel, dat een serie richtlijnen geeft waarmee je kunt zien of je temperaturen in de richting van een gezonde, metabole situatie gaan of juist in tegengestelde richting. Het geeft inzicht of de therapieën werken of niet. Deze feedback helpt met het op dagelijkse basis begeleiden van het behandelprogramma. 
Het is erg belangrijk om de aanwijzingen te volgen om je eigen metabole grafiek te maken zodra je weet dat je een probleem hebt met je schildklier en/of je bijnieren of wanneer je lijdt aan symptomen die met lage metabole energie gepaard gaan. Dit zal je een uitgangspunt geven van waaruit je kunt werken. Als er eenmaal corrigerende acties onderweg zijn, zal het temperatuurpatroon je laten zien hoe je gezondheid vooruit gaat. 

*Optimaal in tegenstelling tot normaal. De regelmatig gebezigde term “normaal” verwijst naar een wiskundige of statistische situatie. Een “normale” gezondheidsstaat betekent waarschijnlijk dat je wat medische problemen hebt. Het kan normaal zijn om op 76-jarige leeftijd te sterven, maar als je 75 jaar oud bent kun je beslissen dat wat je echt wilt een “optimale gezondheid” is in tegenstelling tot een “normale” gezondheid. Normaal is niet hetzelfde als optimaal, of het nu naar een lang leven verwijst of naar een lichaamstemperatuur of een labuitslag. 

Het herkennen van bijnier- en schildkliercorrectiepatronen 

Hoewel ik meer dan een dozijn temperatuurcorrectiepatronen voor een zelfde aantal metabolische disfunctieprofielen gedocumenteerd heb, komen bijnier- en schildkliercorrectiepatronen het vaakst voor. 

Werkt mijn bijniertherapie? 

Hieronder laat een typisch temperatuurpatroon zien wat we bij iemand kunnen zien die goede bijnierondersteuning krijgt en die een middelmatige tot goede reactie heeft. 

 
klik op het plaatje voor een vergroting 

Uitleg van het diagram: 
A. Onstabiele temperaturen: bijnieruitputting. De kerntemperaturen hebben brede variaties. Ze hebben de neiging om te stijgen bij warm weer en te dalen bij koud weer. 
B. Verminderde veranderlijkheid: bij bijnierondersteuning vermindert de veranderlijkheid, naarmate de klierfunctie beter wordt (temperaturen worden stabieler). 
C. Laag maar stabiel: nadat de temperaturen gestabiliseerd zijn blijven ze nog steeds laag maar relatief stabiel. 
D. Stabiel en stijgend: na een periode van stabiliteit is de volgende fase een langzame stijging van de gemiddelde kerntemperatuur. 
E. Stabiel 37°C: dit is typisch voor een gezonde metabolische situatie. 

Wanneer de bijnierondersteuning goed werkt, kunnen de fases A t/m D, afhankelijk van het individu, elk ten minste van één week tot enkele maanden in beslag nemen. Bij iedere individuele persoon lijkt iedere fase tenminste ongeveer even lang te duren (bijv korte tijd versus lange tijd). Sommige fases kunnen samensmelten. A en D kunnen bijvoorbeeld combineren tot een stijgend, stabiliserend patroon zonder dat patroon C optreedt. Ik heb in feite een paar mensen direct van A naar E zien gaan. Het kan zowel 1-2 weken als een paar maanden duren om van A naar E te gaan. Hopelijk zal fase E permanent zijn. Wanneer de bijnieruitputting ernstiger is (meestal langer geduurd heeft) kunnen alle fases van A t/m D langer duren en kan fase E minder zeker zijn. Als er binnen 2-3 maanden geen vooruitgang gezien wordt dan is er gewoonlijk een ander probleem aanwezig zoals toxiciteit etc. 

Werkt mijn schildkliertherapie? 

Hieronder laat een typisch temperatuurpatroon zien wat we te zien kunnen krijgen bij iemand die goede schildklierondersteuning krijgt en die daar gemiddelde tot goed op reageert. 
Wanneer er alleen problemen met de schildklier zijn is het patroon verbazingwekkend stabiel en kunnen we patronen met rechte lijnen zien. 

 
klik op het plaatje voor een vergroting 

Uitleg van het diagram: 
A. Stabiel een laag: basislijntemperaturen. Een lage temperatuur geeft een lagere dan normale schildklieractiviteit weer. 
B. Stabiel en stijgend: na het beginnen met of het verhogen van de dosering schildklierhormoonvervangingsmedicatie stijgt de temperatuur gestaag. 
C. Stabiel maar laat een plateau zien: het temperatuurplateau op metabool niveau tot waar de huidige schildkliermedicatie hem kan brengen. 
D. Stabiel 37°C: wanneer de juiste dosering schildkliervervangingsmedicatie bereikt is, is de temperatuur stabiel bij 37°C. Let op dat wanneer de bijnieren dit energieniveau niet aan kunnen, we een uitbreidingspatroon kunnen zien dat gevolgd wordt door een daling van de temperatuur (zie typische temperatuurpatronen). 

Hoe je temperaturen moet meten en in een grafiek moet verwerken 

Hoe je temperaturen moet meten 

Temperaturen worden oraal gemeten. Zorg dat de thermometer diep onder de tong gestoken wordt. Neem drie keer je temperatuur op met ongeveer drie uur ertussen, te beginnen ongeveer 3 uur nadat je opgestaan bent. Als je bijvoorbeeld om 6 uur wakker wordt, meet je je temperatuur rond 09.00u, 12.00u en 15.00u. Probeer om je temperatuur pas 20 minuten na activiteit of eten en drinken te meten. Zelfs de trap oplopen kan iemands temperatuur gedurende een korte tijd laten stijgen. Als je je temperatuur een paar maal achter elkaar meet, zul je steeds stijgende temperaturen meten. Dit komt door de spieractiviteit van de tong en de mond. Meet dus maar één maal. Digitale thermometers zijn het meest geschikt om het metabolisme te controleren. Er zijn veel goede modellen te koop. Ik vind de Lumiscope Digital Thermometer een van de meest nauwkeurige thermometer voor die prijs en ik gebruik deze bij mijn patiënten. Ik raad geen kwikthermometers aan: zij stellen de leefomgeving bloot aan toxisch kwik wanneer ze breken; ze zijn langzaam en de nauwkeurigheid hangt af van de tijdsduur dat je ze, iedere keer dat je meet, in je mond houdt. Ik adviseer geen axillaire thermometers (onder de arm) omdat de oksels relatief koeler zijn en variabeler bij mensen met gestresste bijnieren. Oorthermometers zijn het minst nauwkeurig van allemaal. 

Hoe moet je temperaturen in de grafiek weergeven 

1. Noteer alleen het dagelijkse gemiddelde. Schrijft duidelijk, gebruik zwarte inkt als het kan (het kopieert en faxt beter). 

2. Gebruik in plaats van een punt of een “x” een getal dat aangeeft hoe vaak je die dag je temperatuur gemeten hebt. Als je dus te temperatuur drie keer gemeten hebt dan zet je een 3 in de cel die het gemiddelde van die drie temperaturen weergeeft. Of wanneer je slechts eenmaal je temperatuur gemeten hebt zet je een 1 in de cel die die ene temperatuur weergeeft. Ze zouden er respectievelijk aldus uit moeten zien: 

 
of 
 

3. Geef belangrijke gebeurtenissen op de kaart aan. Bijvoorbeeld het beginnen met een nieuwe medicatie, het veranderen van de dosering, ziekte, stress, “had een geweldige dag”, “sliep meer dan normaal” enz. Deze zijn zeer belangrijk bij het interpreteren van de grafiek. In situaties waar er een verandering in het temperatuurpatroon is, is het nuttig achteraf mogelijke gebeurtenissen of veranderingen in overweging te nemen die waardevol kunnen zijn bij de interpretatie. 

4. Verbind de getallen met een lijn. Wanneer je een bepaalde dag geen temperatuur gemeten hebt dan laat je de lijn niet door doorlopen bij die dag. Stop gewoon en begin opnieuw met de lijn. Gebruik gekleurde highlighters om de grafiek gemakkelijker te kunnen analyseren (zie het gekleurde voorbeeld). 
Gebruik deze Unmarked and Sample graphs om te beginnen. Herinner je dat de metabole temperatuurgrafiek in werkelijk een vermomde navigatiekaart is. Hoe nauwkeuriger je hem invult, hoe gedetailleerder en nuttig de kaart is. Hij zal je helpen om naar de 37°C en een betere gezondheid te navigeren. Weet dat het beter is om een temperatuurgrafiek te maken die niet perfect is met minder dan drie temperaturen per dag, te veel of te weinig tijd tussen temperaturen en te snel na lichamelijke activiteit of rust dan om er helemaal geen te maken. 

De resultaten interpreteren 

Het interpreteren van de verzamelde informatie is zowel een wetenschap als een kunst. Hier zijn een paar basisprincipes. 

o Thermale activiteit reflecteert metabole acitiviteit. Een lage temperatuur betekent een laag metabolisme en omgekeerd. De temperatuur die meestal gevonden wordt bij een ouder, fragieler en bleker persoon is laag en ligt meestal tussen 35 en 37°C wanneer er geen infectie aanwezig is. Een gezond persoon zal een gemiddelde temperatuur van 37°C hebben maar kan 37.8° of hoger zijn in een situatie van hyperthyreoidie of kan wel 40 tot 40.5°C zijn bij koorts, dit zijn hypermetabole condities. 

o Een grote veranderlijkheid van dagelijkse temperaturen laat een zwakke bijnierfunctie zien omdat de bijnieren het lichaam helpen om stabiliteit te bewaren. Een goede bijnierfunctie produceert een stabiele temperatuur. Naarmate de bijnierfunctie verbetert, vermindert de veranderlijkheid van de temperatuur en omgekeerd. Naarmate de bijnieren gestresst raken (ofwel door emotionele stress, buitensporige metabole stimulatie zoals te veel schildklierstimulatie of door andere oorzaken), neemt de veranderlijkheid toe. 
o In een situatie van hypothyreoïdie zijn de gemiddelden van dag tot dag laag en zeer stabiel. In een hypoadrenale staat inclusief bijnieruitputting of bijnierstress zijn temperaturen laag en onstabiel – de ene dag zijn de misschien gemiddeld 35.5°C en de volgende dag één of twee graden hoger. 

o Wanneer de temperatuurgrafiek de routekaart is, zijn de verklarende aantekeningen de verkeersborden. Zonder deze borden worden de patroonveranderingen zeer moeilijk te interpreteren. Deze aantekeningen laten het verband zien tussen de temperatuursgegevens. Ze laten ook zien welke onderdelen van het behandelprogramma werken en welke onderdelen en andere factoren niet. 

o Beschrijvingen van typische patronen die men kan observeren zijn: 

 
klik op het plaatje voor een vergroting 

Uitleg van het diagram 
o Stabiel: gezien bij uitstekende gezondheid of bij hypothyroidiele. 

o Onstabiel: slechte bijnierfunctie 

o Contractiepatroon. De veranderlijkheid van de temperatuur wordt minder op een cyclische manier die één of meer dagen per cyclus in beslag neemt. Het laat een patroon zien dat stabiliseert, wat laat zien dat de bijnieren niet zo gestresst zijn als voorheen. Dit gebeurt omdat ze ofwel sterker zijn of doordat er een last van ze weggenomen is zoals minder schildklierstimulatie of een succesvol einde aan een stressvolle situatie. 

o Stijgend patroon. Dit patroon wordt gezien wanneer er een verbetering van metabole energie is. Het patroon kan stabiel of onstabiel zijn, maar de beweging is in opwaartse richting. 

o Expansiepatroon. De veranderlijkheid neemt toe. Het laat een patroon zien dat minder stabiel wordt, wat een grotere stress op de bijnieren aangeeft en een verminderde capaciteit om de huidige last op de bijnieren op te vangen. Het wordt vaak bij het begin van stress gezien (bijv. de familie trekt voor een maand bij je in) of bij een toegenomen metabolisme dat de bijniertolerantie te boven gaat (bijv door het nemen van slow-release T3, twee maal daags 30 mcg, terwijl de patiënt slechts 15 mcg twee maal daags veilig verdraagt, of gewone Cytomel, eenmaal daags 25 mcg wat wild fluctuerende niveaus T3 in het bloed veroorzaakt die ’s ochtends hoog zijn en snel dalen gedurende de dag waarbij ze een onstabiele metabole situatie produceren en op die manier de bijnieren belasten). 

o Meer stabiele en lagere temperatuur. Dit is vaak het eindresultaat van een expansiepatroon en wordt aan het eind van het expansiepatroon gezien. De lichaamstemperatuur daalt naar een lager niveau dat gemakkelijker door de bijnieren verdragen wordt . 

o Koortspatroon. Een plotselinge stijging van de temperatuur die gewoonlijk één of meer dagen duurt en dan weer terugkeert naar de oorspronkelijke basislijn. Een langdurige infectie kan langdurige temperatuursverhoging geven. 

Hier kun je de vertaling van veel van de site van dr Rind in het Nederlands lezen : 
http://www.uitdaging.net/gezond/schildklier_klachten.html
_________________